Қосарлы диагноз: тәуелділік психикалық бұзылыспен қатар жүрген кезде

Қосарлы диагноз деген не: қарапайым тілмен

Психиатрияда «қосарлы диагноз» (ағылш. dual diagnosis, сондай-ақ «коморбидтілік») деп адамда психобелсенді заттарды қолданумен байланысты бұзылыс пен басқа психикалық бұзылыс бір мезгілде болатын жағдайды атайды. АХЖ-10 бойынша бұл екі бөлек код: мысалы, F10.2 (алкогольге тәуелділік синдромы) және F32 (депрессиялық эпизод). АХЖ-11 мен DSM-5-те де қағида сол — әр бұзылыс өз критерийлері бойынша анықталады, ал дәрігер олардың бір-біріне қалай әсер ететінін жеке бағалайды.

Мынаны түсіну маңызды: қосарлы диагноз — «аса ауыр тәуелділік» те, үкім де емес. Бұл мәселенің тек бір жағын емдеу пайдасыз екенін көрсетеді. Егер адамды ішімдіктен шығарып, бірақ ауыр депрессияны байқамаса, рецидив болмай қоймайды дерлік. Егер мазасыздықты емдеп, күнделікті ішімдік ішуге назар аудармаса, дәрілер әсер етпейді, ал жағдай құбылып тұрады.

Қандай үйлесімдер жиі кездеседі

Ең типтік жұптар — алкогольге тәуелділік пен депрессия, ішімдік пен мазасыздық бұзылыстары (дүрбелең бұзылысы мен әлеуметтік мазасыздықты қоса алғанда), стимуляторларға тәуелділік пен биполярлы бұзылыс, каннабиноидтарды қолдану мен психоздық бұзылыстар, кез келген зат пен ЖСБ. Тәуелділіктің СДВГ (зейін тапшылығы және гиперактивтілік синдромы) және тұлғаның бұзылыстарымен, әсіресе шекаралық бұзылыспен үйлесуі де жиі кездеседі. Үштік үйлесімдер де болады: депрессияға ұйықтататын дәрілерді теріс пайдалану қосылады.

Қосарлы диагноздың абстиненттік белгілерден айырмашылығы

Ішімдікке салыну, бас ауыруы (похмелье) немесе абстиненттік синдром кезінде барлығында дерлік мазасыздық, ұйқысыздық, көңіл-күйдің түсуі, ашушаңдық, кейде қысқа мерзімді елестер болады. Бұл — интоксикация мен абстиненцияның белгілері, олар бірнеше күн немесе бірнеше апта сергек жүргенде басылады. Дербес психикалық бұзылыс ағза тазарғаннан кейін де сақталады немесе зат қолданудан әлдеқайда бұрын пайда болған. Бірін екіншісінен ажырату — өзін-өзі диагностикалаудың емес, дәрігердің міндеті.

Тәуелділік пен психикалық бұзылыстар неге қатар жүреді

Бұл жағдайлардың неге жиі бірге кездесетінін түсіндіретін бірнеше механизм бар. Біріншісі — «өзін-өзі емдеу»: мазасыздығы, ұйқысыздығы немесе депрессиясы бар адам ішімдік не зат шиеленісті уақытша басатынын байқайды. Жеңілдеу қысқа мерзімді, кейін белгілер күшейіп қайтады, ал мөлшер өседі. Екінші механизм керісінше: тұрақты қолдану мидың көңіл-күйге, уәжге және стреске жауап беретін жүйелерінің (дофаминдік, серотониндік, ГАМҚ-ергиялық) жұмысын өзгертеді және өзі депрессияны, мазасыздықты немесе психозды тудырады.

Үшінші механизм — ортақ қауіп факторлары. Тұқым қуалайтын бейімділік, балалық шақтағы ауыр тәжірибе, созылмалы стресс, жарақат, темперамент ерекшеліктері (импульсивтілік, жаңа әсерлерді іздеу) тәуелділіктің де, психикалық бұзылыстардың да ықтималдығын арттырады. Сондықтан көбіне қайсысы бірінші болғанын айту мүмкін емес — және бұл қазір екі мәселе де бірін-бірі тұйық шеңбермен қолдап тұрғанындай маңызды емес.

• Мазасыздық немесе ұйқысыздық → «босаңсу үшін» ішімдік → ұйқының нашарлауы және мазасыздықтың өсуі
• Депрессия → қысқа мерзімді жеңілдеу үшін зат қолдану → одан да терең депрессия
• Стимуляторларды қолдану → әлсіреу және көңіл-күйдің құбылуы → маниялық эпизодтардың туындауы
• Бейімділігі бар адамдарда каннабиноидтар → психоздық эпизодтардың жоғары қаупі
• ЖСБ және флешбэктер → «есіне алмау» үшін зат → тәуелділіктің қалыптасуы
• Рецидив → кінә мен ұят сезімі → депрессияның күшеюі және жаңа рецидивтер

Қосарлы диагнозды көрсететін белгілер

Егер психикалық белгілер бас ауыруы немесе абстиненция көрінісіне сыймаса, қосарлы диагнозға күдіктенген жөн. Мысалы, көңіл-күйдің түсуі, ештеңеге қызықпау және өмірдің мәнсіздігі туралы ойлар зат қолдануды тоқтатқаннан кейін бірнеше аптадан соң да сақталады. Немесе адам дүрбелең шабуылдарымен, мазалайтын естеліктермен, қоғамдағы қатты мазасыздықпен күресу үшін іше бастаған. Ешқандай затсыз-ақ ерекше көтеріңкі көңіл-күй, шаршаусыз ұйқысыздық, тәуекелді шығындар кезеңдері пайда болса да, бұл алаңдатуы тиіс.

Жақындары көбіне тастауға деген әрекеттер тез аяқталатынын, ал әр рецидивтен кейін жағдай ауырлай түсетінін байқайды. Кейде адамның өзі: «Мен ләззат үшін емес, жай өмір сүру үшін ішемін», — дейді. Бұл сөз — маңызды белгі: зат емделмеген бұзылыстың «дәрісі» рөлін атқарып тұр, ал ол бұзылысты емдемей, сергектікті сақтау өте қиын болады.

• Психикалық белгілер тұрақты қолдану басталмай тұрып-ақ болған
• Көңіл-күйдің түсуі, мазасыздық немесе ұйқының бұзылуы 3–4 апта сергек жүргеннен кейін де сақталады
• Зат қолдану мазасыздыққа, ауыруға, естеліктерге немесе ұйқысыздыққа қарсы «дәрі» қызметін атқарады
• Ерекше көтеріңкілік, шаршаусыз ұйқысыздық, импульсивті әрекеттер кезеңдері болады
• Күдікшілдік, дауыстар, оғаш идеялар пайда болады — әсіресе тек зат әсерінен ғана емес
• Тастауға шын ниет болса да, жиі әрі тез рецидивтер
• Өмір сүргісі келмейтіні туралы сөздер, бұрын немесе қазір өзіне зақым келтіру

Қосарлы диагноз қалай қойылады

Диагностика толық әңгімеден басталады: дәрігер адам қандай заттарды, қанша уақыттан бері және қандай мөлшерде қолданатынын, психикалық белгілер қашан пайда болғанын, қайсысы бұрын болғанын, туыстарында ұқсас мәселелер бар-жоғын анықтайды. Жақындардан алынған мәліметтер маңызды — олар көбіне пациенттің өзі есіне алмайтын немесе азайтып айтатын нәрселерді байқайды. Нарколог тәуелділіктің ауырлығы мен абстиненция қаупін, психиатр дербес психикалық бұзылыстың бар-жоғын бағалайды, ал психолог стандартталған сауалнамалар мен тесттер жүргізе алады.

Негізгі қағида — динамикада бақылау. Түпкілікті психиатриялық диагноз, әдетте, бірнеше апта сергек жүргеннен кейін, заттың жедел әсері мен абстиненттік синдром артта қалғанда нақтыланады. Оған дейін дәрігер «жапсырма ілмей», жедел белгілерді емдеп, қауіпсіздікті қамтамасыз етеді. Қосымша қан талдаулары, ЭКГ, қажет болса, белгілердің соматикалық себептерін жоққа шығару үшін басқа мамандардың кеңесі тағайындалады.

Неге ішімдікке салынған кезде диагноз қоюға болмайды

Жедел интоксикация мен абстиненттік синдром іс жүзінде кез келген психикалық бұзылысқа — ауыр депрессиядан психозға дейін — ұқсап кетуі мүмкін. Егер диагнозды осы кезеңде қойса, адам қажетсіз ем алуы немесе, керісінше, қажетті емсіз қалуы мүмкін. Сондықтан тәжірибелі дәрігер кезеңдерді бөледі: алдымен қауіпсіз детоксикация мен тұрақтандыру, содан кейін психикалық жағдайды сергек күйде қайта бағалау.

Тексеру үшін не қажет болуы мүмкін

Әдетте бұл — жалпы және биохимиялық қан талдаулары, бауыр қызметін бағалау, ЭКГ, кейде химиялық-токсикологиялық зерттеу, терапевт немесе невролог кеңесі. Мидың органикалық зақымдануына күдік болса, дәрігер МРТ немесе ЭЭГ-ге жолдауы мүмкін. Депрессияны, мазасыздықты, суицид қаупін бағалау үшін стандартты шкалалар қолданылады — олар дәрігерді алмастырмайды, бірақ динамиканы бақылауға көмектеседі.

Қосарлы диагноз қалай емделеді

Қазіргі клиникалық ұсынымдар бір нәрсеге келіседі: қосарлы диагноз кезінде интеграцияланған ем ең жақсы нәтиже береді. Бұл тәуелділік пен психикалық бұзылыс бір мезгілде, бірыңғай жоспар бойынша емделеді, ал мамандар өзара ақпарат алмасады деген сөз. «Алдымен ішуді тастаңыз, содан кейін депрессияны емдеуге келіңіз» деген кезекті тәсіл жиі нәтиже бермейді: депрессияны емдемей тастау мүмкін болмайды, ал сергектіксіз депрессия басылмайды.

Ем әдетте бірнеше кезеңді қамтиды: дәрігердің бақылауымен қауіпсіз детоксикация, психикалық бұзылыстың дәрілік терапиясын іріктеу (антидепрессанттар, нормотимиктер, антипсихотиктер — тек психиатрдың тағайындауымен және олардың ішімдікпен, басқа заттармен өзара әрекеттесуін ескере отырып), психотерапия және оңалту. Маңыздысы, тәуелділік қаупі бар кейбір препараттар, мысалы кейбір транквилизаторлар, қосарлы диагноз кезінде аса сақтықпен және қысқа мерзімге тағайындалады.

Қосарлы диагноз кезіндегі психотерапия

Когнитивтік-мінез-құлықтық терапия, уәждемелік сұхбат, диалектикалық мінез-құлықтық терапия (әсіресе тұлғаның шекаралық бұзылысында), ЖСБ кезіндегі жарақатқа бағытталған әдістер жақсы зерттелген. Психотерапевт триггерлерді тануға, тартылыс пен эмоцияларды затсыз жеңуге, қарым-қатынасты қалпына келтіруге және рецидивтің алдын алу жоспарын құруға көмектеседі. Психолог дәрі тағайындамайды — бұл бөлік дәрігердің құзырында қалады.

Стационар ма, әлде амбулаториялық ем бе

Стационар ауыр абстиненттік синдром, құрысу немесе делирий қаупі, суицидтік ойлары бар айқын депрессия, психоздық белгілер болғанда, үйде қауіпсіздікті қамтамасыз ету мүмкін болмаған жағдайда қажет. Басқа жағдайларда ем амбулаториялық түрде — дәрігерге тұрақты барып, психотерапия және отбасының қолдауымен жүре алады. Кеңестердің бір бөлігін, жағдайды бақылауды және психотерапияны онлайн өткізуге болады.

Наркология 24 қалай көмектеседі

Наркология 24 клиникасында нарколог пен психиатр бір командада жұмыс істейді: үйге барғанда немесе стационарда дәрігер тәуелділікті де, психикалық жағдайды да бағалайды, ал кейін психотерапевтпен бірге ортақ ем жоспары құрылады. Бұл әртүрлі мекемелер арасында уақыт жоғалтпауға және бір-біріне қайшы тағайындаулар алмауға мүмкіндік береді.

Жақындары не істей алады

Туыстарға қосарлы диагнозы бар адамның «бетімен кеткен» немесе «жай қаламайтын» адам емес екенін түсіну маңызды. Оған бір ғана тәуелділік немесе бір ғана депрессиямен салыстырғанда шынымен ауыр, ал айыптау тек ұятты және затқа берілу ниетін күшейтеді. Нақты байқауларыңыз туралы сабырмен айтқан («сенің ұйықтамай, әр кеш сайын ішетініңді көріп жүрмін, сен үшін қорқамын») және нақты көмек ұсынған дұрыс — дәрігерге жазылу, бірге бару, кеңестің ақысын төлеу.

Жақындардың өздеріне де қолдау қажет: туыстарда бірге тәуелділік (созависимость), созылмалы шиеленіс және кінә сезімі жиі кездеседі. Отбасына психолог кеңесі, туыстарға арналған қолдау топтары, шекараларды түсіну күш-қуатты сақтауға көмектеседі. Егер жағдай қауіпті болса — адам өз-өзіне қол жұмсау туралы айтса, агрессивті әрекет етсе, жоқ нәрсені көрсе немесе естісе, — жалғыз күресуге тырыспаңыз, дәрігерді немесе жедел жәрдемді шақыру қажет.

Болжам және Қазақстандағы құқықтық аспектілер

Қосарлы диагноз кезіндегі болжам емнің уақтылы әрі толық болуына байланысты. Екі мәселе бір мезгілде емделгенде көп адам тұрақты ремиссияға жетіп, жұмысын, қарым-қатынасын және өмір сапасын қалпына келтіреді. Рецидивтер болуы мүмкін, бірақ олар сәтсіздік емес, жоспарды түзету керектігінің белгісі ретінде қарастырылады. Тұрақты бақылау, демеуші терапия және нашарлаудың алғашқы белгілерінде көмекке жүгінуге дайын болу маңызды.

Қазақстан Республикасында пациенттердің құқықтары «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодекспен айқындалады. Медициналық көмек ақпараттандырылған келісіммен көрсетіледі, диагноз туралы мәліметтер дәрігерлік құпия болып табылады. Еріксіз куәландыру мен ауруханаға жатқызу тек заңда тікелей көзделген жағдайларда және тәртіппен — әдетте өзіне немесе айналасындағыларға тікелей қауіп төнгенде не дәрменсіз күйде — мүмкін. Жеке клиникалар емді анонимді түрде жүргізе алады.

Дәрігерге қашан жүгіну керек

• Көңіл-күйдің түсуі, мазасыздық немесе ұйқысыздық ішімдіксіз не затсыз бірнеше аптадан кейін де сақталады
• Эмоциялармен, естеліктермен немесе дүрбелеңмен күресу үшін ішетініңізді немесе зат қолданатыныңызды байқайсыз
• Тоқтауға қатты ниет болса да, тастау әрекеттері тез рецидивпен аяқталады
• Ерекше көтеріңкілік, шаршаусыз ұйқысыздық, импульсивті шығындар мен тәуекелді әрекеттер кезеңдері болады
• Күдікшілдік, дауыстар, аңдып жүргендей сезім пайда болды — тіпті олар зат қолданумен байланысты болса да
• Психикалық бұзылыстың емі тағайындалған, бірақ сіз ішуді немесе зат қолдануды жалғастырып жүрсіз

Сұрақтар мен жауаптар

Материалды тексерген

Түлегенова Жанар СерікқазықызыПсихиатр-психотерапевт дәрігер · өтілі 18 жыл

Депрессия, мазасыздық және дүрбелең шабуылдары, ЖСБ, ОКБ, ұйқысыздық; тәуелділік психотерапиясы және рецидивтің алдын алу.